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职工医保能报销门诊费用吗?住院可以报销多少?

刘瑶         希财网

在城市就业的人员,大部分都购买了职工医保,而很多朋友对于职工医保报销相关的内容非常不熟悉,经常出现不会报的情况,接下来为大家科普职工医保最基本的一些常识,包括职工医保能报销门诊费用吗?住院可以报销多少?一起来看看吧。

职工医保能报销门诊费用吗

大家都知道发生医疗住院费用医保可以报销,但是医保报销是有条件的。我们首先看下医保报销中的必备条件:

1、参保人员在基本医疗保险中要求的定点医院和定点药店进行医疗行为。

2、参保人员在就医过程中发生的医疗费用需要是属于社保用药目录范围内的,诊疗服务和医疗服务设施符合医保标准,才会进行给付。

3、参保人员的医疗费用要在社会医疗统筹起付线以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。

职工医保通常指五险中的医疗,个人缴纳部分和单位缴纳部分组成。职工医保有个人账户和医保统筹账户,个人账户中每个月会有一笔钱返到里面。这笔资金是可以用来买药、支付门诊费用或者住院自付费等。医保统筹账户用来应对住院等发生的费用。

那么,职工医保能报销门诊费用吗?具体看各地的医保政策。

职工医保报销,具体以长沙为例:

一、门诊报销

1、普通门诊

个人医保卡中的钱可以用来支付,但是个人医保卡中的钱用完了就得自己掏腰包了。

2、特殊门诊

特殊门诊是指符合规定大病、慢性病,在门诊治疗也可以按照住院报销,因为医保都是只报销住院费用的,但是一些大病和慢病,不一定需要住院的,在门诊也可以做治疗的,所以才有特殊门诊了。 特殊门诊的报销是需要审核的,审核通过的人才可享有。

长沙市城镇职工基本医疗保险参保人员规定的限额标准内医保基金支付80%,个人自负20%。

3、3类牙病门诊报销

长沙市城镇职工参保人员,只要符合“牙髓炎”、“牙周炎”等三个口腔疾病单病种包干治疗条件,持本人身份证、《长沙市城镇职工基本医疗保险手册》,来医院口腔科门诊就诊,都可享受单病种包干政策。 其中,口腔疾病门诊包干治疗适用于牙髓病、根尖周病-根管治疗术、牙周炎-牙周基础治疗术、埋伏阻生牙-拔除术等三种口腔疾病的诊治。在职人员仅只需自负包干费用的20%,退休人员则自负包干费用的15%。 

二、住院报销

那么职工医保住院可以报销多少呢?在职人员和退休人员的起付线和最高限额之间进行按比例报销。以长沙市职工医保住院报销为例子:

在职职工第一次入院,发生医疗费用10000元,其中自费用药部分为5000元,那么医疗统筹基金支付的费用为,(10000-5000-480)*95%=4294元具体参考各地具体职工医疗报销比例,总的来说扣掉自费部分,扣掉起付线,与规定的报销比例相乘就可得到报销的钱。

如果你对职工医保还有其他不懂的,可以关注【梧桐保】微信公众号,进一步咨询。(梧桐保:保险产品优缺点全面分析、保险产品对比详情)。

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