健康险与一般寿险有哪些差异

　　当前，随着我国医疗保险制度的改革，健康保险越来越受到社会的重视，那么消费者该如何根据其特点来真正认识健康险呢?这是当前的一个热点问题。在这里笔者就健康险与一般寿险的区别进行一下探讨，以利于消费者投保。

　　一、健康险自身的特殊性

　　健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险，其与一般寿险、意外伤害保险的保障范围不同：

　　(1)健康险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。健康险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。

　　(2)健康险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，因此健康险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。

　　(3)涉及医疗费用的健康险一般为短期险，一年可以结算一次亏盈，第二年度即可调节费率。所以，对保险公司经营而言，不构成长期风险压力。而一般寿险则会因银行预期年化利率的调整等其他因素，对若干年份的风险预测和控制较难把握。

　　(4)健康险的区域性强，且发病率、医疗费用、人均收入随区域的不同而不同，尤其是健康险的医疗费用，不同区域存在较大的差别。

　　二、健康险核保与一般寿险核保存在差异

　　健康险是非死亡型险种，作为给付条件的保险事故的发生对被保险人生命的威胁不如一般寿险高，加之其受益人为被保险人本人，更因为保险事故责任范围的界定和医疗费用的质量均存在巨大差异，这也就为某些投保者作出对保险公司不利的逆选择提供了机会，并且健康险有相当一部分保户是以团体形式投保的，团体之间的差异也是显著的。因此，健康险大都无共同的保险条款、免赔额、免责期等诸多限制性条款，这决定了健康险的核保较一般寿险有更多的环节，同时，保险公司也须与社会各部门进行更多的工作。此外，由于保险公司开办健康险可参考数据较少，所以必须自行积累一部分经验和数据，同时也须对保费收入以及理赔支出、费用支出进行详细核算、分析。

　　三、健康险的理赔与一般寿险的理赔存在差异

　　一般寿险的理赔往往在被保险人身故时，意外伤害保险的理赔是在被保险人身残时，其发生频率均较低，可在一定程度上避免逆选择的发生。而健康险的理赔则发生在被保险人患有承保范围内的疾病、伤残，或因治疗疾病、伤残而花费的医疗费用，或因疾病、伤残需要得到经济上的补偿，可以说，健康险发生的频率较高，逆选择也较多。所以，健康险的理赔与健康险的核保均须比一般寿险要更多与医院进行接触，即从风险控制到调查取证均须全程管理。

　　四、对定点医院的管理

　　由于健康险存在逆选择高的特点，为了减少如挂床住院、滥开药品、冒名顶替、慌报或夸大病情、隐瞒病史等行为，因此对定点医院的管理已成为保险公司风险控制的重要环节。惯用的定点医院管理办法有预付制和后付制两种。预付制是保险公司与医院订立治疗疾病的费用标准，由保险公司按此标准向医院支付费用，治愈后节余费用归医院所有，超支部分则由医院自行承担。该办法对保险公司来说风险较低，但医院对保户的服务较差，同时，费用标准的制定也较困难。后付制则是根据被保险人实际花费的医疗费用进行赔偿，被保险人接受的服务好，但风险较高，医院的配合也相当重要。除前述两种费用标准外，有一种办法即保险公司根据投保团体的规模，指定专人负责核对被保险人身份、药品等工作，或兼做简要治疗工作的。

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