每年其八月份，各家公司都会披露半年度的理赔报告，对公司上半年内理赔金额、赔付人次、具体赔付疾病、公司理赔服务等做一个总结。
保险公司主动披露的数据，都是好看的数据，赔付金额连年增加，赔付速度越来越快；大病发生越来越多，其内容以正面宣传为主，很多公司披露的理赔获赔率高达99%，可是消费者为啥还是遇到不是拒赔？
本期话题分析：
1、2019年上半年各大公司理赔数据分析
2、分析保险公司日常拒赔案例
3、怎么买保险不用担心拒赔？
一、2019年上半年各大公司理赔数据分析
部分公司没有披露，这里列举的是公司理赔报告，具体如下：
理赔数据跟上一年类似，国寿、平安、太保、泰康赔付数据很高，像太平人寿一般赔付金额也很高，暂时还没看到披露数据，暂未添加。今年披露的数据，值得关注的是：
关注点一：快捷理赔工具日趋普及
不为拖沓找借口，只为服务找方法；很多公司在保费收入增加的同时，不忘花大力气投入快捷理赔工具开发，通过APP、微信等工具，日常理赔报案更简单，自助上传材料更方便，理赔审核速度更快，客户服务水平和满意度上升。
（保险公司保费收入高，公司实力强，才有条件扩充网点、增加内勤员工、研发快捷理赔工具，24小时人工电话随时接通等，没有钱那就难以实现）
关注点二：癌症高发年龄（31岁-60岁）
通过部分大型公司披露的理赔数据，癌症在30-60岁之间发病率明显高于其他年龄段，具体表现在：
注意：这个数据对短期重疾险是非常不利的，比如0岁投保的少儿返本重疾险，保30年，保单到期时刚好是癌症高发年龄，中间要是有结节、息肉等病史，很可能到期不能顺利投保新产品，造成保障中断。
关注点三：辩证看到重疾和医疗险关系
在保险产品中，重疾险和医疗险每年累计赔付金额相当，远高于身故和意外赔付。
重疾险累计赔付金额多，但是实际赔付案例少，说明重疾是小概率事件，需要关注重疾保额是否足够。
医疗险累计赔付件数多，是高理赔概率事件，可以报销治疗费用，有效避免拒赔，体现保险的意义，因此投保审核最严。
关注点四：原位癌是第一大高发轻疾
通过泰康和平安披露的理赔数据，两家公司理赔数据比较一致，大型公司理赔金额高，赔付案例多，数据具有一定的参考价值，在轻重疾赔付数据中，癌症一直是高发重疾，其次是重疾心肌梗塞和脑中风后遗症，原位癌是第一大高发轻疾：
二、分析消费者日常常见的拒赔案例
案例一：疾病诊断食道良性肿瘤，为啥不属于原位癌？
消费者投保某公司无忧人生重疾险，咨询发生食道良性肿瘤是否属于原位癌，保险公司重疾险不赔是否合理，癌症有明确的病理诊断书（细胞切片报告），原位癌是一种未扩散的癌症，与良性肿瘤有本质区别。
案例说明：食道良性肿瘤，各家公司都不赔，这个消费者投保重疾险没有搭配医疗险，医疗险不区分疾病种类和程度，至少可以报销治疗费用。
案例二：慢性肾功能衰竭理赔为啥不遵循疾病定义？
消费者在2008年投保国寿康宁重大疾病保险，不久前发生慢性肾功能衰竭（尿毒症），消费者申请理赔时，保险公司要求三个月以后申请，每个月要做一次透析才符合理赔条件，消费者认为这个时间要求不合理。
国寿康宁合同规定的疾病定义是：
2007年保险业协会开始将慢性肾功能衰竭纳入行业统一疾病：
案例说明：这个拒赔很大原因在于2007年以前没有行业统一疾病定义规范，各家公司有差异，但是国寿这款疾病定义明确说明了有定期透析治疗的要求，并不是说确诊即赔，而且当前理赔是按照行业统一的定义执行，90天后再申请，国寿的理赔符合行业惯例，这个消费者也没有搭配医疗险，造成此次就诊一毛钱没得报销。
案例三：发生脑溢血后未续费，合同失效拒赔
消费者买了新华某重疾，发生脑溢血后，要求180天后才能申请理赔，消费者因为脑溢血治疗费用高，恰逢保单到期，没有续费，过了宽限期合同失效，消费者180天后申请理赔被拒赔。保险法有规定：
“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持”
案例说明：这个案例里面，被保人已经发生脑溢血，在失效期限出现脑溢血后遗症，保险公司基本不可能同意复效，糟糕的是这个消费者投保重疾险，仍然没有搭配医疗险，脑溢血治疗不能报销。
案例四：医疗险赔了一次，第二年不给续保是否合理？
消费者2010年投保某公司安心住院医疗，交费9年，2019年突发脑硬化住院就诊，医疗险很快获赔，但是到了交费期，消费者交费时被通知拒保，后续不再接受续保，消费者比较郁闷。
案例说明：医疗险最重要的就是续保 条款，这款医疗险续保每年审核，保险公司有权不给消费者续保或者第二年除外责任，除非你是保险公司大客户，通过交涉可能网开一面，继续续保。
案例五：买了几服中药，百万医疗险不赔就是骗子？
消费者因为肠胃不好，买了几服中药，花了好几百块钱，前段时间买过一款安心财产公司的百万医疗险，首月三元，保费便宜，可以报销很高就诊费用，结果买药花费好几百块钱，医疗险报销不了，觉得保险就是一个骗局。
案例说明：这个消费者对百万医疗险的报销门槛、报销范围不是很了解，百万医疗险有1万免赔，其报销公式是：住院总费用-社保报销-1万=可报销金额，一般只有就诊花费一两万以上，才可能报销部分费用。
案例六：乙肝投保未告知，发生理赔被解除合同
消费者投保平安某重疾险，投保前已经有乙肝小三阳，但是未如实告知，投保后因为阑尾炎住院就诊，保险公司调查发现，认为乙肝小三阳属于严重情况未如实告知，保险公司决定本次阑尾炎治疗费用通融赔付，可以报销，报销以后解除合同，退还累计所交保险费，合同终止，消费者想了解这个规定是否合理？
案例说明：投保健康险，都需要如实告知，如果严重疾病未告知，保险公司可以解除合同甚至不退还所交保险费，发生的疾病即使和未告知的疾病无关，仍然有可能解除合同，投保的过往病史一定要如实告知。
三、怎样买保险不用担心拒赔？
保险公司每年车险和健康险等赔了一万多亿，说明保险公司不惜赔，要怎样才能达到赔付要求或者避免发生风险没得赔呢？消费者很多时候容易忽略的是：
1、买重疾险看重保额和价格，但是没有看疾病定义
很多消费者说说自己不懂保险，不懂医学，不知道怎么看，但是保险产品年交保费数千，累计交费甚至几十万，有必要去了解。重疾险就是达到疾病定义就算重疾，达不到疾病定义就不赔。可以拿投保产品与同类产品，疾病定义一一对比，花不了一个小时。
通过这种方式：
一是：大致了解不同疾病的赔付要求，癌症、糖尿病等等怎样才能赔，做到心中有数；
二是：了解不同产品定价差异，同样保额为啥A产品年交7000，B款年交9000，看看疾病定义对比，不同公司针对同一疾病定义有区别，宽松不同。
三是：深刻理解医疗险的重要性。重疾理赔门槛高，不搭配医疗险，就很容易出现上述拒赔案例情况。
2、买的保障不够全面
根据个人保障的完整性，主要分为裸险、半裸险和全险，具体如下：
注意：一般重疾险，赔了重疾以后，不再赔身故，搭配定期寿险，保证人生高风险阶段，即使发生重疾赔付以后，仍然有足额身价保障。
3、有病史没有如实告知
投保健康险，都有明确的健康要求，一般都会问到过去是否有门诊、住院或体检异常、家族病史等，如果有相关的就诊记录，投保互联网保险，留意智能核保，复杂情况最好提交人工审核；投保线下产品，跟业务员询问投保的健康要求，仔细阅读健康问卷，做到不遗漏，确诊投保过程合规。
梧桐君认为：
一个人保障规划：重疾险买足保额，疾病定义比较宽松，无免赔医疗和百万医疗险续保条款好，第一年发生理赔，第二年还能续保；有病史如实告知，按时缴纳保险费，发生拒赔的概率就很小。
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