一、投保人请确认被保险人是否有以下情况？

1、过去 2 年内购买人身保险或健康保险时，是否被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保；是否曾在保险公司申请过重大疾病险理赔？是否其他保险公司正在投保及生效中的重大疾病保险产品（含防癌险）累计保额＞100 万？

2、过去两年内是否曾因遭受意外伤害或因病而连续住院或手术治疗≥14 天、或因病连续服药≥30 天、或由体检或儿保检查医师或医生给您提出住院或手术的建议？

3、过去一年内是否曾有以下医学检查（包括健康体检）结果异常的情况、或正在等待任何检查/诊断的结果、或需要进一步检查、治疗、住院：血常规检查（特指白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板异常）、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物、尿液检查（特指尿红细胞、尿蛋白）、影像检查（X 光、B 超、彩超、CT、核磁共振、造影）、心电图、内窥镜、眼底检查、病理活检、肺功能？

4、被保险人目前或过去一年内是否有过下列症状？

反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸（不包括婴幼儿生理性黄疸且已治愈、无脑损害或后遗症）、便血、持续血尿或尿蛋白、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、不明原因皮肤粘膜或牙龈出血、抽搐、惊厥、持续发热、半年内体重下降超过 5公斤（主动减肥除外）、肌肉萎缩、性质不明的包块或肿物或结节、不明原因的淋巴结肿大？

5、是否目前或过去曾经患过下列疾病/症状或手术史？

A. 肿瘤相关疾病：恶性肿瘤（含白血病、何杰金氏病）、原位癌、脑部肿瘤、类癌、低度恶性肿瘤、不典型增生、肠上皮化生、甲状腺结节、乳腺结节、肺结节、肺磨玻璃影；

B. 脑、神经系统及精神方面疾病：癫痫、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内血管畸形、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、脑积水、脑损伤、脊髓灰质炎、运动神经元病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、人格障碍、抑郁症、焦虑症、双向情感障碍、自闭症、精神障碍、意识障碍、震颤、瘫痪、脑瘫、痴呆、失去知觉、脑部手术史；

C. 心血管系统疾病：高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心包疾病、心内膜炎、心功能不全、心肌梗塞、先天性心脏病（不含已自然愈合的卵圆孔未闭、房间隔缺损）、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、川崎病；

D. 呼吸系统疾病：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、重症手足口病、慢性支气管炎、肺动脉高压、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、胸膜炎、肺栓塞、支气管扩张、气胸、间质性肺病；

E. 消化系统疾病：胃或十二指肠溃疡（最后一次发病在两年内）、慢性萎缩性胃炎、胰腺炎、慢性乙型肝炎（包括乙肝病毒携带、小三阳、大三阳）、丙肝、肝功能失代偿、多囊肝、肝硬化、胆石症、克罗恩病（节段性肠炎）、慢性或溃疡性结肠炎、肠梗阻、胃肠道息肉；

F. 泌尿系统疾病：尿路畸形、慢性肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、泌尿系统结石、肾病综合征、肾盂肾炎、多囊肾、单肾、肾萎缩；

G. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病：风湿或类风湿性疾病、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、混合性结缔组织病；

H. 内分泌、免疫系统疾病：糖尿病/空腹血糖受损/糖耐量异常、甲亢、甲减、甲状腺旁腺疾病、脑垂体疾病、肾上腺疾病、醛固酮增多症、类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、系统性硬化病（硬皮病）、强直性脊柱炎；

I. 血液、淋巴系统疾病：中度以上贫血、血友病、紫癜、脾大、再生障碍性贫血、骨髓增生性疾病、凝血功能障碍、坏疽、象皮病；

J. 皮肤、肢体、五官科疾病：深 II 度或Ⅲ度烧伤、骨生长不全、坏死性筋膜炎、视网膜出血或剥离、视神经或视网膜病变、青光眼、白内障、高度近视（1000 度以上）、失明、耳聋（失聪）、语言障碍；

K. 其他：器官移植或造血干细胞移植、先天性疾病、遗传性疾病、智力发育异常、智能障碍、肢体残疾、重要器官缺如、畸形或功能障碍、性病、艾滋病或艾滋病病毒（HIV）携带、发育迟缓；

L. 2 周岁（含）以下被保险人：是否出生时体重低于 2.5 公斤或高于 4 公斤、或有早产（出生孕周＜37 周）、难产、窒息或缺氧史？是否出生转儿科就诊？是否有过颅脑检查异常？