1.投保人在回答保险公司询问事项前，是否已确保所有被保险人健康告知结果已得到其本人的确认?

2.A.投保人近三年年均收入约：万元，主要来源：□工资□其他

被保险人近三年年均收入约：万元，主要来源：□工资□其他

B.投保人是否有负债(包括贷款)?   被保险人是否有负债(包括贷款)?

3.被保险人目前身高：厘米，体重：公斤；第二被保险人目前身高:  厘米，体重：公斤

4.被保险人是否已拥有社会医疗保险(包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗等)?

5.A.除本投保单外，被保险人是否已拥有或正在申请其他人身保险；B.您申请的人身保险曾否被保险公司拒保、延期或以附加条件承保?您是否曾向保险公司提出索赔?

6.被保险人是否有吸烟或饮酒习惯？

7.被保险人是否有下列情况：

A.曾否有特殊嗜好?曾否有注射、服用、吸食、使用未经医师处方的国家管制性药物或海洛因、可卡因等毒品? B.曾否或准备计划参加飞行、潜水、探险、赛车、举重、武术及其他竞技比赛等?C.是否准备计划去境外旅行或工作?如是，去什么地区及多长时间?D.曾否因身体健康原因而改变职业或工作?

8.最近一年是否有新发现的或已存在的任何身体不适症状或体征，如持续发热、不明原因感染、慢性咳嗽、皮肤溃疡、 慢性腹泻、淋巴结肿大或明显消瘦(体重下降超过五公斤)或其他?

9.最近两年内曾否在进行身体检查时发现异常(包括但不限于X光、心电图、超声波、内窥镜、CT、核磁共振、HIV抗体测试， 血液、尿液、病理检查)?或接受诊断、住院治疗、手术、输血或其他治疗?曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而  不能工作或上学?

10.是否曾经患有或被告知患有下述疾病或症状、或因此接受治疗：

脑中风(脑出血、脑梗塞)、心脏病、高血压病(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)、糖尿病、癫痫、抽搐、瘫 痪、抑郁症、精神分裂症、痴呆症、肝硬化、重症肝炎、肝脾肿大、尿毒症、恶性肿瘤(包括但不限于癖症、白血病、淋巴 病、肉瘤、胶质细胞瘤、骨髓瘤、何杰金氏病)、艾滋病、艾滋病毒感染、失明、失聪、失语、智力低下或其他身体机能障碍或残缺?

11.女性专项[14周岁以上(含14周岁)女性填写]

A.目前是否怀孕?如是，怀孕__周，是否定期产前检查?检查结果是否有异常?

B.曾否有妊娠期异常或生产过程异常(如妊娠高血压综合症、葡萄胎等)?

C.曾否接受过任何乳房检查且检查结果异常?曾否有乳腺增生、乳房肿块或结节、或其他乳房异常情况，接受隆胸等乳房 整形手术?

D.是否有子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎、异常阴道出血(月经异常)、宫颈糜烂或其他生殖器官疾病? 曾否接受过宫颈涂片检查或TCT、HPV检查且检查结果异常?

12.儿童专项[8周岁以下(含8周岁)儿童填写]:

是否为早产儿或出生时体重低于2.5公斤?是否有新生儿窒息、颅内出血及其他新生儿疾病?是否有身体或智力发育 异常情况?

有第二被保险人，还须填写如下：

1.是否有或曾有下列症状、疾病或身体异常情况：

A.心血管系统疾病：例如冠心病、心绞痛、心肌肥厚、心包炎、心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏杂音、心 律失常、昏晕、心悸、胸闷、胸痛、血管瘤、动脉硬化、血管畸形、脉管炎、静脉曲张、血栓形成或其他心血管系统疾病?

B.神经和精神系统疾病：例如脑中风(脑出血、脑梗塞)、脑供血不足(短暂性脑缺血发作TIA)、脑肿瘤、脑动脉血管瘤、脑动 静脉血管畸形、帕金森病、眩晕、麻痹、瘫痪、多发性硬化、舞蹈症、企图自杀或其他神经和精神系统疾病?

C.呼吸系统疾病：例如支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺结核、胸膜炎、持续咳嗽、咳血、痰中带血或其他呼吸系统疾病?

D.消化系统疾病：例如肝炎、乙肝病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、胆囊疾病、肝内结石、黄疸、胆石病、胰腺疾病、食道疾病、消 化道溃疡、消化道出血、疝气、胃炎、溃疡性肠炎、结肠息肉、痔疮、便血或其他消化系统疾病?

2.是否有或曾有下列症状、疾病或身体异常情况：

A.泌尿生殖系统疾病：例如肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症、肾功能异常或肾衰竭、肾囊肿、尿路结石、浮肿、血尿、蛋 白尿、排尿困难、排尿疼痛、膀胱或输尿管疾病、前列腺疾病或其他泌尿生殖系统疾病?

B.血液疾病：例如鼻出血、胸骨痛、皮肤瘀斑或出血点、牙龈自发性出血、再生障碍性贫血、贫血、血友病、出血性疾病、 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、骨髓疾病或其他血液疾病?

C.内分泌及代谢疾病：例如高血脂、高尿酸血症或痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病或脑垂体功能异常、乳房异常泌乳 或其他内分泌及代谢疾病?

D.免疫系统及结缔组织疾病：例如系统性红斑狼疮、风湿病、类风湿病、干燥综合征或其他免疫系统及结缔组织疾病?

E.肌肉及骨骼系统疾病：例如颈椎病、腰椎骨质增生症、关节炎、关节病、椎间盘突出、强直性脊柱炎及脊柱疾病或其 他肌肉及骨骼系统疾病?

F.五官疾病：例如高度近视(>800度)、失明、失聪、失语、视网膜病变、中耳炎、鼻息肉、青光眼、白内障、视朦、声音 嘶哑或唇裂、腭裂、阻塞型呼吸睡眠综合症、颞颌关节病或其他五官疾病?

G.任何恶性肿瘤(癌症)或未经证实之肿瘤或癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑?

H.任何先天性疾病、遗传性疾病、传染性疾病、皮肤病或性病?

I.任何以上未述及之受伤、异常症状、疾病、身体检查结果、诊断、输血或输血液制品、治疗?

3.A.在您的直系亲属中是否有人曾患有恶性肿瘤、高血压、心脏病、糖尿病、痛风、家族性结肠息肉、多囊肾、中风、 癫痫、肝炎、肝炎病毒携带、嗜酒、企图自杀或其他精神、神经、遗传性疾病?B.在您的直系亲属中是否有人在六十岁以前因疾病去世?如是，请说明原因及去世年龄。