1.被保险人：身高___(厘米)体重_____(公斤)；

投保人：身高____(厘米)体重____(公斤)；

过去1年内体重下降是否超过5公斤?若是，原因是：

2.近1年内是否接受过门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物?近2年内是否做过X 光、CT检查、磁共振检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查?

3.a.是否吸烟?若“是”,已吸烟__年、___支 / 天 ；

4.身体残障状况：是否有智力障碍?是否有脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形或缺失或功能 障碍?是否有言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、中枢神经系统机能障碍?

5 .是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗 ：

a.心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音、高血压病(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)、缩窄性心包炎、   心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌病、心绞痛、心 肌梗塞、心律失常、心脏瓣膜病变、心肌肥厚、   血管畸形、主动脉血管瘤、静脉曲张、动脉硬化 或其它心血管系统疾病?

b.神经系统及精神异常：头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕、脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血、脑动脉 血管瘤、癫痫、帕金森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症、神经官能症、抑郁症或其它神经系 统或精神疾病?

c.呼吸系统：咯血、持续咳嗽、气急、不能平卧、支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、肺气肿、支气管 扩张、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、肺源性心脏病或其它呼吸系统疾病?

d.消化系统：呕血、便血、腹痛、肝区疼痛、肝炎、肝炎病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、 肝脓肿、肝内结石、胆石病、胆囊炎、肝脾肿大、化脓性胆管炎、消化道溃疡/出血/穿孔、胃炎、 溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病或其它消化系统疾病?

e.泌尿生殖系统：血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊 肿、泌尿系结石、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统疾病?

f.骨骼、肌肉及结缔组织：关节红肿、关节酸痛、关节炎、骨质疏松、肌肉萎缩、胸/颈/腰椎骨疾病、 红斑狼疮、风湿病、类风湿病、胶原症或其它骨骼、肌肉或结缔组织疾病?

g.血液和造血系统：不明原因皮下出血点、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、骨髓疾病、被建议不宜 献血或其它造血或血液系统疾病?

h.内分泌及代谢系统：糖尿病、痛风、肢端肥大症、高尿酸血症、高脂血症、垂体机能元进或减退、 甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退，或其它内分泌或代谢系统疾病?

i.眼、耳、鼻、喉或口腔：视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、白内障、视神经病变、 听力明显下降、中耳炎、鼻息肉、不明原因的声嘶、鼻出血或其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病?

j.恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物?

6.您是否有使用违禁药品或是滥用成瘾性药物 ? 

7.您或您的配偶是否正接受或曾经接受艾滋病(AIDS)有关的检查或治疗?

8.您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有高血压、心脏病、中风、糖尿病、肝炎、肾脏疾病、恶性肿瘤、 精神疾病、血友病、多囊肾、肠息肉或其它遗传性疾病?

9.投保人、被保险人若为女性(≥14周岁),请填写a.目前是否怀孕?若“是”,怀孕__周?b.是否有乳房肿块、乳腺增生、乳腺纤维瘤、溢乳、腋下淋巴结肿大或其他乳房疾病?是否有不规则阴道出血、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等女性生殖器官疾病?是否有子宫颈细胞涂片检 查结果异常?

10.被保险人若为少儿(3周岁以下),请填写：a.出生时的体重 _公斤；是否早产或是出生时有室息?若是，请在“特别说明栏”说明出院诊断。b.是否有发育迟缓、缺血缺氧性脑病、脑瘫、脑积水、惊厥、抽搐、智力障碍、先天性和遗传性疾病?