1.您目前或曾经是否有吸烟习惯？若告知“是”，请说明目前或曾经吸烟数量   支/天，延续   年， 已戒烟     年。请说明投保人目前或曾经吸烟数量__支/天，延续__年，已戒烟__年。

2.您是否平均每天饮白酒等烈性酒50克（毫升）以上？

3.您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、特技活动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险、驾驶或搭乘非商用飞机、热气球、滑翔机及其他高风险活动的爱好？若告知“是”，请说明参加的项目以及每年大约参加的次数。

4.您是否在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外？若告知“是”，请详述持续居住超过3个月或正拟前往的国家或地区名称。

5.您目前是否已经参加或正在申请其他保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有，请告知已投保的有效身故保险金额总和为___。  （未满18周岁的未成年人告知）

6.您是否在其他保险公司投保人身保险时，曾经被解约、拒保、延期或以附加条件承保或已发生过理赔？若告知“是”，请用序号说明：①拒保 ②延期 ③附加条件承保或加费承保 ④申请过理赔等具体的时间及原因。

7.您是否因投保本保险合同而退保其他保险公司之保险合同？若告知“是”，请说明具体的原因。

8.在目前以及过去三年内您是否有下列检查项目的异常结果？例如血压、血液检查、尿液检查、艾滋病相关检查、心电图、X光、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检及其他检查？若有，请说明并提供检查结果。

9.您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等？

10.您是否曾经接受过输血及血制品，或曾被拒绝献血？ 若告知“是”，请说明具体的时间及原因。

11.您的祖父母、父母、子女、兄弟姐妹是否有人患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、病毒性肝炎或肝炎病毒携带、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病？是否有60岁以前去世的？(请详细说明死亡年龄及死亡原因)

您是否目前患有或者曾经患有下列症状、疾病或目前计划进行手术或曾有手术史？

12.反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、胸痛、血压升高、心脏杂音、心慌、气短、呼吸困难、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、腹泻、便血、黑便、反复尿频、尿痛、血尿、蛋白尿、视力下降、听力下降、原因不明的声音嘶哑、原因不明的发热、关节红肿或疼痛、活动受限、原因不明的消瘦（一年内体重下降超过10公斤）、肥胖等？

13.脑、神经系统及精神方面：神经衰弱、神经官能症、精神疾病、抑郁症、智能障碍、癫痫、瘫痪、脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血管畸形、脑血管瘤、脑膜炎或脑炎、脑积水、帕金森氏病、震颤、多发性硬化症、脊髓疾病、重症肌无力、脑部手术？

14.眼耳鼻喉咽系统：美尼尔病、耳鸣、复视、视野缺损、近视达800度以上、白内障、青光眼、视网膜剥离或出血、视神经病变、虹膜睫状体炎、失明、聋或哑、鼻中隔偏曲、五官炎症、五官息肉或五官手术？

15.心脏、血管系统：高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病、甲亢性心脏病、心脏瓣膜疾病、心肌炎或心肌病、心包炎、心内膜炎、室壁瘤、动脉瘤、心导管检查或介入治疗、心脏血管手术、下肢静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合症、雷诺氏综合征？

16.呼吸系统：哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺脓肿、肺大泡、肺栓塞、肺结核、气胸、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺病、肺纤维化、膈肌麻痹、阻塞性睡眠呼吸暂停、呼吸衰竭、尘肺、矽肺、气管或肺部外伤或手术？

17.消化系统：肝区疼痛、黄疸、肝炎病毒携带、肝炎、肝硬化、肝功能异常、酒精性肝病、中重度脂肪肝、胃或食道静脉曲张、肝脓肿、多囊肝、肝血管瘤、肝内胆管炎、胆囊炎、肝内结石、胆结石、胆囊或胆管息肉、胃或十二指肠炎症或溃疡、出血或穿孔、反流性食管炎、胰腺炎、胰腺假性囊肿、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、肠息肉、克隆病、肠易激综合征、腹膜炎、痔疮、阑尾炎、腹部外伤或手术？

18.泌尿系统：尿道畸形、狭窄、泌尿系结石、膀胱炎、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾积水、肾囊肿、肾功能异常、尿毒症、肾移植、泌尿系统外伤或手术？

19.内分泌、血液系统：高血糖、尿糖阳性、糖尿病、高脂血症、痛风、高尿酸血症、垂体瘤、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺肿、肾上腺机能亢进或减退、皮质醇增多症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、紫癜、脾或淋巴结肿大、脾功能亢进、贫血、白细胞减少、粒细胞缺乏、传染性单核细胞增多症、血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、血友病、淋巴瘤？

20.骨骼、关节、结缔组织：脊柱、胸廓、四肢及关节畸形或缺失或运动障碍、骨折、肌肉强直、无力或萎缩、肌营养不良症、股骨头坏死、椎间盘增生或突出、颈椎病、椎管狭窄、脊柱裂、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结节病、骨关节炎、红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞氏病等？

21.肿瘤、癌症、肉瘤、肿块、结节、白血病、囊肿、息肉、赘生物、结石？

22.是否有任何身体残疾状况（如肢体缺损、视力或听力障碍以及其他缺陷）？

23.其他：皮肤病（如银屑病、多形红斑等）、职业病、酒精中毒、金属、化学物品中毒或药物中毒；鼠疫、狂犬病、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、霍乱、脊髓灰质炎等感染性疾病、炭疽、钩端螺旋体病、结核、传染性非典型肺炎等传染性疾病；性病或艾滋病病毒感染；先天性或遗传性疾病？

24.是否还有以上未述及的症状、疾病或接受手术、诊疗或住院诊断和治疗？

女性补充告知

25.目前是否怀孕？若告知“是”，已怀孕__周。

26.怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、血尿、高血压、糖尿病等？

27.是否患有或曾有阴道不规则流血、乳房肿块、溢乳、乳腺增生或纤维瘤、其他乳腺疾病？

28.是否患有或曾有盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫颈上皮不典型增生、宫颈炎或息肉、卵巢肿瘤、畸胎瘤或其他妇科疾病？

3周岁及以下婴幼儿告知（29-30题）

29.请告知孕周是否小于37周，出生体重是否低于2.5公斤，出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况？

30.是否有新生儿溶血等新生儿疾病、畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性或遗传性疾病？

31.被保险人在其他保险公司已生效及正投保的累计意外险保额是否大于200万？