1、您是否有其他公司已生效或尚在申请中的人身保险合同?若“是”，请在附注栏详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。

2、您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期、加费或附加条件承保 ? 是否曾向保险公司提出伤残、癌症或重疾索赔申请?

3、您是否曾参加或正打算参加具有危险性的体育爱好或运动,如:赛车、赛马、潜水、划水、跳伞、滑翔、攀岩、摔跤、武术比赛、特技表演、私人飞行等？若”是”,请填写相关问卷。

4、您是否每年累计3个月以上居住境外或正在计划前往境外 ?若“是”，请告知前往的国家、目的、居住时间。

5.a、您是否每天吸烟＞30支，或者抽烟斗或雪茄 ?

b、您是否平均每日酒精摄取量超过48克（男性）/32克（女性）？或者平均每周酒精摄取量超过240克（男性）/160克（女性）？说明:1瓶330毫升的啤酒中约含有10克酒精、1两（约50毫升）白酒中约含有16克酒精、1两红酒中约含有5克酒精、1两黄酒中约含有5克酒精。

6、您是否曾或正在接受或准备接受任何医疗咨询、诊断性检查、药物或其他方式的治疗、诊疗、手术、门诊随诊或住院治疗?

7、您在过去五年是否曾做过X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、造影检查、病理活检、眼底检查、血液检查、宫颈涂片检查并且结果异常或被建议专科检查、治疗或随诊?此处所述不包含: 咽喉炎、鼻炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、阑尾炎(已手术)、急性胃炎或非萎缩性胃炎，顺产或剖腹产手术 、宫外孕（已结束治疗)、胆囊结石或胆囊炎(已切除胆囊)、痤疮、湿疹、皮炎、新生儿黄疸且已结束治疗( 未被诊断肝性脑病或核黄疸)、软组织损伤。

8、您是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗:

a、呼吸系统疾病:支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张、肺结核、 肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、慢性阻塞性肺病、终末期肺病、 呼吸功能衰竭或其他呼吸系统疾病?

b、循环系统疾病:高血压、冠心病、心肌梗塞、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、川崎病、肺心病、心肌病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、室壁瘤、动脉瘤、主动脉疾病、脉管炎或其他循环系统疾病 ?

c、消化系统疾病:肝肿大、肝功能异常、脂肪肝、肝炎、乙肝或丙肝病毒携带、食道静脉曲张、肝硬化、多囊肝、消化道溃疡、胃炎、胆结石或炎症、胆道感染、结肠炎、克隆病、肠梗阻、胰腺炎、痔疮、肛瘘、肛裂、疝或其他消化系统疾病?

d、泌尿系统疾病:血尿、蛋白尿、尿糖、肾功能不全、尿毒症、肾炎、肾病综合症、肾积水、肾移植、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀胱疾病、前列腺疾病、外生殖器溃疡或其他泌尿生殖系统疾病?

e、神经系统及精神疾病：癫痫、帕金森氏综合症，阿尔茨海默病、瘫痪、脑缺血、脑中风、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑积水、脑血管瘤、脑部手术史、运动神经元病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、痴呆、智力低下、抑郁、焦虑、精神分裂症或其他神经系统及精神疾病?

f、内分泌及免疫系统疾病:糖尿病、血糖升高、高脂血症，甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风，高尿酸血症，肾上腺疾病，垂体疾病或其他内分泌及免疫系统疾病？

g、血液系统疾病：贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生性疾病、血友病、白血病、淋巴瘤或其他血液系统疾病、或被建议不宜献血?

h、骨骼、肌肉及结缔组织疾病：椎间盘突出症、关节疼痛或变形、脊椎疾病、关节红肿、关节酸痛、关节炎、股骨头坏死、骨髓炎、肌营养不良症、风湿病、强直性脊柱炎、脊髓灰质炎、类风湿性关节炎、白塞氏病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、反复骨折或其他骨骼、肌肉及结缔组织疾病?

i、五官科疾病:高度近视800度以上、视网膜剥离或出血、视神经病变、白内障、青光眼、失明、眼底疾病、中耳炎、声音嘶哑或其他五官科疾病?

j、异常症状:反复头痛或眩晕、晕厥、抽搐、震颤、不自主运动、胸闷、胸痛、心悸 、紫绀、持续咳嗽、咯血、呼吸困难、呕血、黄疸、肝区不适、便血、黑便、慢性腹泻、听力下降、耳鸣、复视、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、鼻衄、紫癜、脾肿大、原因不明的持续发热、体重下降（3个月内超过5公斤)、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物(不包括意外撞击产生)?

k、癌症、良性或恶性肿瘤、癌前病变、原位癌、息肉、襄肿、赘生物、结节、黑痣增大、淋巴结肿大?

l、残疾、言语、咀嚼、视力、听力等机能障碍，认知或智力障碍，头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形或缺损?

m、性传播疾病、艾滋病、酒精或药物滥用成瘾、毒品或违禁药物接触史、先天性疾病、遗传性疾病?

9.a、您的家族成员(父母、子女、兄弟姐妹) 是否曾患有冠心病、脑中风、糖尿病、多囊肾或其他遗传性疾病 ?

b、您的家族成员( 父母、子女、兄弟姐妹) 中是否有2个及以上在60岁前罹患恶性肿瘤的 ?若”是”,请在附注栏说明与被保险人的关系、确诊时的年龄、肿瘤部位。

投保人告知项：

1、投保人适用: 您是否是美国护照持有人、美国绿卡持有人、美国居民或每年于美国居住达183日以上?如答案为“是”者，请另行填写相关表格。1、您是否有其他公司已生效或尚在申请中的人身保险合同?若“是”，请在附注栏详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。

2、您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期、加费或附加条件承保 ? 是否曾向保险公司提出伤残、癌症或重疾索赔申请?

3、您是否曾参加或正打算参加具有危险性的体育爱好或运动,如:赛车、赛马、潜水、划水、跳伞、滑翔、攀岩、摔跤、武术比赛、特技表演、私人飞行等？若”是”,请填写相关问卷。

4、您是否每年累计3个月以上居住境外或正在计划前往境外 ?若“是”，请告知前往的国家、目的、居住时间。

5、a、您是否每天吸烟＞30支，或者抽烟斗或雪茄 ？b、您是否平均每日酒精摄取量超过48克（男性）/32克（女性）？或者平均每周酒精摄取量超过240克（男性）/160克（女性）？说明:1瓶330毫升的啤酒中约含有10克酒精、1两（约50毫升）白酒中约含有16克酒精、1两红酒中约含有5克酒精、1两黄酒中约含有5克酒精。

6、您是否曾或正在接受或准备接受任何医疗咨询、诊断性检查、药物或其他方式的治疗、诊疗、手术、门诊随诊或住院治疗?

7、您在过去五年是否曾做过X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、造影检查、病理活检、眼底检查、血液检查、宫颈涂片检查并且结果异常或被建议专科检查、治疗或随诊?此处所述不包含: 咽喉炎、鼻炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、阑尾炎(已手术)、急性胃炎或非萎缩性胃炎，顺产或剖腹产手术 、宫外孕（已结束治疗)、胆囊结石或胆囊炎(已切除胆囊)、痤疮、湿疹、皮炎、新生儿黄疸且已结束治疗( 未被诊断肝性脑病或核黄疸)、软组织损伤。

8、您是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗:

a、呼吸系统疾病:支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张、肺结核、 肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、慢性阻塞性肺病、终末期肺病、 呼吸功能衰竭或其他呼吸系统疾病?

b、循环系统疾病:高血压、冠心病、心肌梗塞、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、川崎病、肺心病、心肌病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、室壁瘤、动脉瘤、主动脉疾病、脉管炎或其他循环系统疾病 ?

c、消化系统疾病:肝肿大、肝功能异常、脂肪肝、肝炎、乙肝或丙肝病毒携带、食道静脉曲张、肝硬化、多囊肝、消化道溃疡、胃炎、胆结石或炎症、胆道感染、结肠炎、克隆病、肠梗阻、胰腺炎、痔疮、肛瘘、肛裂、疝或其他消化系统疾病?

d、泌尿系统疾病:血尿、蛋白尿、尿糖、肾功能不全、尿毒症、肾炎、肾病综合症、肾积水、肾移植、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀胱疾病、前列腺疾病、外生殖器溃疡或其他泌尿生殖系统疾病?

e、神经系统及精神疾病：癫痫、帕金森氏综合症，阿尔茨海默病、瘫痪、脑缺血、脑中风、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑积水、脑血管瘤、脑部手术史、运动神经元病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、痴呆、智力低下、抑郁、焦虑、精神分裂症或其他神经系统及精神疾病?

f、内分泌及免疫系统疾病:糖尿病、血糖升高、高脂血症，甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风，高尿酸血症，肾上腺疾病，垂体疾病或其他内分泌及免疫系统疾病？

g、血液系统疾病：贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生性疾病、血友病、白血病、淋巴瘤或其他血液系统疾病、或被建议不宜献血?

h、骨骼、肌肉及结缔组织疾病：椎间盘突出症、关节疼痛或变形、脊椎疾病、关节红肿、关节酸痛、关节炎、股骨头坏死、骨髓炎、肌营养不良症、风湿病、强直性脊柱炎、脊髓灰质炎、类风湿性关节炎、白塞氏病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、反复骨折或其他骨骼、肌肉及结缔组织疾病?

i、五官科疾病:高度近视800度以上、视网膜剥离或出血、视神经病变、白内障、青光眼、失明、眼底疾病、中耳炎、声音嘶哑或其他五官科疾病?

j、异常症状:反复头痛或眩晕、晕厥、抽搐、震颤、不自主运动、胸闷、胸痛、心悸 、紫绀、持续咳嗽、咯血、呼吸困难、呕血、黄疸、肝区不适、便血、黑便、慢性腹泻、听力下降、耳鸣、复视、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、鼻衄、紫癜、脾肿大、原因不明的持续发热、体重下降（3个月内超过5公斤)、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物(不包括意外撞击产生)?

k、癌症、良性或恶性肿瘤、癌前病变、原位癌、息肉、襄肿、赘生物、结节、黑痣增大、淋巴结肿大?

l、残疾、言语、咀嚼、视力、听力等机能障碍，认知或智力障碍，头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形或缺损?

m、性传播疾病、艾滋病、酒精或药物滥用成瘾、毒品或违禁药物接触史、先天性疾病、遗传性疾病?

9、a、您的家族成员(父母、子女、兄弟姐妹) 是否曾患有冠心病、脑中风、糖尿病、多囊肾或其他遗传性疾病 ？b、您的家族成员( 父母、子女、兄弟姐妹) 中是否有2个及以上在60岁前罹患恶性肿瘤的 ?若”是”,请在附注栏说明与被保险人的关系、确诊时的年龄、肿瘤部位。

投保人告知项：

1、投保人适用: 您是否是美国护照持有人、美国绿卡持有人、美国居民或每年于美国居住达183日以上?如答案为“是”者，请另行填写相关表格。