1、请填写以下信息

您目前的身高(厘米)，您目前的体重(公斤)

2、您是否目前吸烟或曾经吸烟?  若“是”，请告知每日吸烟量与吸烟年数。您是否已戒烟，若“是”，请在说明栏告知戒烟时间及戒烟原因。

3、您是否目前饮酒或曾经饮酒?若“是”，请告知每日饮酒量与饮酒年数。酒的种类:①啤酒②葡萄酒③黄酒④白酒您是否已停止饮酒，若“是”，请在说明栏中告知时间及原因。

4、您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗?A.年内去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗。

5、您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗?B.过去三年内曾有医学检查(包括健康体检)结果异常。

6、您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗?C.过去五年内曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)

7、您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?A.反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、视力明显下降等。

8、您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?B.因不明的皮肤或黏膜或齿龈出血、发热体重下降(3个月内超过5公斤)、肌肉萎缩、包块或肿物、结节、身体的其他感觉异常或活动障碍

9、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?A.脑、神经系统及精神方面疾病，例如:癫痫，脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、脑部手术史。

10、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?B.心血管系统疾病，例如:高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。

11、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?C.吸系统疾病，例如:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。

12、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?D.化系统疾病，例如:胃和或/十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。

13、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?E.泌尿系统疾病，例如:血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水，肾囊肿，泌尿系统结石，泌尿系统手术史。

14、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?F.骨骼，肌肉，结缔组织的疾病，例如:类风湿性关节炎，强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮。

15、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?G.内分泌、血液系统疾病，例如:糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血

16、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?H.五官科疾病，例如:视网膜出血或剥落、青光眼、白内障、高度近视(800度以上)、美尼尔病、五官手术史。

17、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?I.以上未提及的肿瘤:包括:肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。

18、是否曾经使用任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?

19、您是否有智能障碍?是否有失明、聋哑及言语、咀嚼或身体其他部位缺损、残疾或功能障碍?

20、您的亲属(外祖父母、祖父母、父母、子女、兄弟姐妹)中是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病?

21、您是否是女性且大于等于18周岁(含18周岁)

22、是否是两周岁以下(含两周岁)儿童

23、您是否参加下列医疗保障形式：城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗 公费医疗 无

24、您是否有参加赛车、赛马、蹦极、潜水、攀岩、滑雪、探险、漂流、飞行、搏击类运动或特技活动及其他高风险活动的爱好?

25、在过去两年中，您是否在本地以外的国家或地区(包括外地或境外)连续居住超过三个月?

26、近一年内，您是否计划出国?

27、您目前是否已有或正在申请其他保险公司的人身保险?

28、您是否在投保其他保险公司人身保险产品或保单复效时，被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已经得到理赔?