投保人确认被保险人是否有以下情况？

1、您目前的身高（厘米），体重（公斤）。

2、您是否目前吸烟或曾经吸烟？若“是”，请告知每日吸烟量与吸烟年数。

3、您是否目前饮酒或曾经饮酒，若“是”，请告知每日饮酒量与饮酒年数。酒的种类：①啤酒②葡萄酒③黄酒④白酒

4、您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗？

A．一年内去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗。

B．过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常。

C．过去五年内曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）。

5、您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？

A. 反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、视力明显下降等。

B. 原因不明的皮肤或黏膜或齿龈出血、发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、肌肉萎缩、包块或肿物、结节、身体的其他感觉异常或活动障碍

6、您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？

A. 脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、阿尔茨默氏症、帕金森氏综合征、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、脑部手术史。

B. 心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。

C．呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。

D. 消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请注明类型）、乙肝或丙肝病毒携带者、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。

E. 泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史。

F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮

G. 内分泌、血液系统疾病，例如:糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血

H. 五官科疾病，例如：视网膜出血或剥落、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史。

I．以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。

7、是否曾经使用任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？

8、您是否有智能障碍？是否有失明、聋哑及言语、咀嚼或身体其他部位缺损、残疾或功能障碍？若“是”请在说明栏说明智能障碍等级；残疾部位（哪侧）、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。

9、您的亲属（外祖父母、祖父母、父母、子女、兄弟姐妹）中是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病？

10、您是否参加下列医疗保障形式：

11、您是否有参加赛车、赛马、蹦极、潜水、攀岩、滑雪、探险、漂流、飞行、搏击类运动或特技活动及其他高风险活动的爱好？若“是”，请告知参加的项目以及每年大约参加的次数。

12、出行计划：

A.在过去两年中，您是否在本地以外的国家或地区 (包括外地或境外) 连续居住超过三个月？若“是”，请在说明栏告知居住的国家或地区和居住时间。

B.近一年内，您是否计划出国？若“是”，请在说明栏告知计划去的国家或地区。

13、您目前是否已有或正在申请其他保险公司的人身保险？若是，请在说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和生效日期。

14、您是否在投保其他保险公司人身保险产品或保单复效时,被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已经得到理赔？