（1）您既往及现在是否患有、或被医师怀疑患有以下疾病：恶性肿瘤或白血病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、冠状动脉搭桥或心脏微创或介入手术、脑出血、脑梗塞、脑栓塞、器官移植或造血干细胞移植、终末期肾病、肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期、帕金森症、瘫痪或运动障碍、影响生活自理能力的残疾或疾病、双耳失聪或双目失明、痴呆、智能障碍、癫痫、精神疾病、先天性疾病或遗传性疾病、高血压伴有并发症、糖尿病伴有并发症？

（2）您是否曾经或正在使用成瘾药物？如：迷幻药、毒品或其他违禁药物。