以下为本主险合同的基本责任，共计四项保险责任。请您特别关注本主险合同基本责任约定的医院范围，如无特别约定,被保险人在本主险合同约定的医院范围外接受诊疗，尤其是在私立医院，公立医院特需部、vip 部、国际部或国际医疗中心接受诊疗的，对于因此产生的医疗费用保险公司将不承担基本责任项下的所有保险责任。

一、 一般医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，保险公司依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金。一般医疗保险金责任包含住院医疗保险金、指定门急诊医疗保险金和住院前后门急诊医疗保险金三个责任项目，具体如下：

1、住院医疗保险金：

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用，保险公司在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，保险公司仍然按照上述约定计算并给付一般医疗保险金，但累计给付金额不超过本项保险金给付限额。

在保险期限内，被保险人因疾病或意外住院累积超过 180 日后发生的医疗费用，不属于一般医疗保险金的保险责任范围。

2、指定门急诊医疗保险金：

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析；

（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗；

（4）门诊手术费。

保险公司在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付指定门急诊医疗保险金。

3、住院前后门急诊医疗保险金：

被保险人在住院前 30 日（含住院当日，以住院病历或出院小结为准）和出院后 30 日（含出院当日，以住院病历或出院小结为准）内发生的，与本次住院相同原因而发生的，必须由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用。保险公司在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的各项费用对应的赔付比例，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。

住院前后门急诊医疗保险金中的赔付范围不包括上述指定门诊医疗保险金项目中的治疗项目。

二、特定疾病医疗保险金

在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患符合本主险合同所附特定疾病清单（详见附表2）定义的特定疾病，在医院接受治疗的，保险公司首先在上述一般医疗保险金的赔付范围内赔付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险公司依照下列约定给付特定疾病医疗保险金。特定疾病医疗保险金包含特定疾病住院医疗保险金、特定疾病指定门急诊医疗保险金和特定疾病住院前后门急诊医疗保险金三个责任项目，具体如下：

1、特定疾病住院医疗保险金：

在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患本主险合同约定的指定疾病和重大疾病，经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用，保险公司在特定疾病医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付特定疾病住院医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的特定疾病住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，保险公司仍然按照上述约定计算并给付特定疾病医疗保险金，但累计给付金额不超过本项保险金给付限额。

在保险期限内，被保险人因特定疾病住院累积超过 180 日后发生的医疗费用，不属于特定疾病医疗保险金的保险责任范围。

2、特定疾病指定门急诊医疗保险金：

在本主险合同保险期间内，因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患本主险合同约定的指定疾病和重大疾病，在医院进行如下治疗发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析；

（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗；

（4）门诊手术费。

保险公司在特定疾病医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付特定疾病指定门急诊医疗保险金。

3、特定疾病住院前后门急诊医疗保险金：

在本主险合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患本主险合同约定的指定疾病和重大疾病，在住院前30日（含住院当日，以住院病历或出院小结为准）和出院后30日（含出院当日，以住院病历或出院小结为准）内，与该次住院相同原因而发生的，必须由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用。

保险公司在特定疾病医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付特定疾病住院前后门急诊医疗保险金。

特定疾病住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述特定疾病指定门诊医疗费用项目中的治疗项目。

被保险人在等待期内罹患特定疾病医疗保险金保障范围内的特定疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任，本主险合同终止，保险公司向您无息退还所有保险费。

三、住院就医安排费用保险金

在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，经过向保险公司申请并审核通过后，保险公司将安排被保险人在保险公司指定范围内的医院住院治疗。由此产生相关医疗服务费用，保险公司将在本项保险责任限额范围内承担住院就医安排费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额亦不包括任何被保险人住院治疗的医院所收取的费用。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次住院就医安排费用保险金。住院就医安排费用保险金将由保险公司直接支付给提供就医安排服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

四、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金

在本主险合同保险期间内且等待期满后，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患或疑似恶性肿瘤的，经过向保险公司的申请，可获取中国大陆境内三级甲等医院副主任医师以上医疗专家根据被保险人提供的书面医疗检查报告作出的独立第三方诊疗意见。由此产生的专家诊疗费用，我们在本项保险责任限额范围内承担恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金将由保险公司直接支付给提供专家诊断意见的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

五、质子重离子医疗保险金（可选）

以下为本主险合同可选责任，共计一项保险责任。

在保险期间内，被保险人在等待期后因其本人自出生以来初次被确诊罹患恶性肿瘤，在上海质子重离子医院，暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心接受质子重离子治疗的，治疗期间所发生的质子重离子医疗费用，本公司根据合同约定的赔付比例给付质子重离子医疗保险金，且以本合同约定的质子重离子医疗保险金累计给付限额或限制为限。质子重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费，但本项责任下不包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的医疗费用。

本项保险责任指定医疗机构为上海质子重离子医院，暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心，我们会根据实际情况调整质子重离子医疗保险金的指定医疗机构，并在保险公司的官方网站进行公开展示。

六、赔付比例

除本主险合同另有约定外，对于一般医疗保险金和特定疾病医疗保险金两项保险责任，保险公司在确认免赔额已抵扣完毕后，对于属于上述两项保险金赔付责任范围内的医疗费用按照下列比例进行赔付：

（1）被保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以参加基本医疗保险身份就诊且医疗费经过基本医疗保险结算的，赔付比例为 100%。

（2）被保险人在投保时选择以有社保或公费医疗身份投保，但在就诊治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为 60%

（3）被保险人以未参加基本医疗保险身份投保，赔付比例为 100%。

（4）除本主险合同另有约定外，质子重离子医疗保险金赔付比例为 100%。