一、医疗保险金

在本合同保险期间内，保险公司承担一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金责任，一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金统称为医疗保险金。

1、一般医疗保险金

如果被保险人因意外伤害或者在等待期后因意外伤害以外的原因经医院诊断必须在医院接受治疗的，对被保险人发生的合理且医学必需的保障医疗费用，保险公司按照本条款约定给付一般医疗保险金。保险公司在本合同保险期间内累计给付的一般医疗保险金之和以一般医疗保险金年度限额为限。

2、重大疾病医疗保险金

如果被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种）或者在等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种）必须在医院接受治疗的，对被保险人因治疗该重大疾病而发生的合理且医学必需的保障医疗费用，保险公司按照本条款的约定给付重大疾病医疗保险金。保险公司在本合同保险期间内累计给付的重大疾病医疗保险金之和以重大疾病医疗保险金给付年度限额为限。

您为被保险人续保本保险，若被保险人在以往保险期间内经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，对于本合同保险期间内因治疗同一种重大疾病而发生的重大疾病保障医疗费用，保险公司仍按照上述约定给付重大疾病医疗保险金。

本合同所定义的重大疾病载明于本条款“重大疾病定义”。

3、特别注意事项

被保险人因重大疾病在医院接受治疗的，若同时符合本条款一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金的，保险公司按本合同约定给付重大疾病医疗保险金，不给付一般医疗保险金。

保险公司累计给付的一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金之和以本合同约定的保险金额为限。

二、保障医疗费用

保障医疗费用种类及其对应的说明如下所示：

保障医疗费用种类

1、住院医疗费用

指合理且医学必需的以下住院医疗费用：床位费和膳食费、药品费、材料费、医事服务费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。

2、住院前后门急诊医疗费用

指在住院前 7 日（含住院当日）和出院后30 日（含出院当日）接受与该住院原因相同的门急诊治疗而发生的合理且医学必需的门急诊医疗费用。

3、门急诊手术费用

指合理且医学必需的门急诊手术费用。

4、特殊门诊医疗费用

指接受如下门诊治疗发生的合理且医学必需的医疗费用：

（1）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；

（2）门诊肾透析；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

三、责任延续

如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起 30 日内发生的属于保障医疗费用范围的住院医疗费用，保险公司仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任。

四、医疗保险金计算方法

在本合同保险期间内，对被保险人每次接受治疗发生的保障医疗费用，保险公司给付医疗保险金的计算公式如下：

本次给付医疗保险金=（本次接受治疗发生的保障医疗费用-本次从公费医疗、基本医疗保险和政府主办补充医疗获得补偿的金额-免赔额余额）×赔付比例。

免赔额余额=年度免赔额-（保险期间内过往累计接受治疗发生的保障医疗费用保险期间内过往累计从公费医疗、基本医疗保险和政府主办补充医疗获得补偿的金额），当该公式计算结果小于 0 时，免赔额余额为 0。

年度免赔额：本合同重大疾病医疗保险金的年度免赔额为 0；一般医疗保险金的年度免赔额由您与保险公司在本条款附表 1 范围内约定，并在保险单上载明。

赔付比例：

计划一的赔付比例按照以下方法确定：

（1）如果您以被保险人有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且被保险人已从基本医疗保险或者公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 100%；

（2）如果您以被保险人有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但被保险人既未从基本医疗保险又未从公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 60%；

（3）如果您既未以被保险人有公费医疗身份投保，也未以被保险人有基本医疗保险身份投保，赔付比例为 100%；

（4）若被保险人在上海质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗的，则被保险人在上海质子重离子医院发生的保障医疗费用的赔付比例为 60%，不适用上述（1）、（2）、（3）。

计划二的赔付比例按照以下方法确定：

（1）如果您以被保险人有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且被保险人在二级合格或者二级合格以上的基本医疗保险规定的定点医院所附属的特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室接受治疗的，或者在特定私立医院（见 8.18）接受治疗的，赔付比例为 100%；

（2）如果您以被保险人有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且被保险人在二级合格或者二级合格以上的基本医疗保险规定的定点医院普通部（不包括其附属的特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）接受治疗的，但被保险人已从基本医疗保险或从公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 100%；

（3）如果您以被保险人有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且被保险人在二级合格或者二级合格以上的基本医疗保险规定的定点医院普通部（不包括其附属的特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）接受治疗的，但被保险人既未从基本医疗保险又未从公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 60%；

（4）如果您既未以被保险人有公费医疗身份投保，也未以被保险人有基本医疗保险身份投保，赔付比例为 100%。

五、特别注意事项

您为被保险人首次投保本保险或者重新投保本保险时，根据保险公司的询问，您告知保险公司被保险人已患某种疾病（或保险公司已知被保险人患某种疾病），且保险公司审核评估可附加下列条件承保，且您接受下列条件的，则保险公司附加下列条件予以承保，并在保险单上载明：

被保险人因治疗该疾病或该疾病导致的其他疾病而发生的保障医疗费用，保险公司按《泰康为 i 保医疗保险条款》2.5.4 计算得到的医疗保险金的 50%进行给付。当符合《泰康为 i 保医疗保险条款》2.6 补偿原则适用条件的，仍适用补偿原则。

六、补偿原则

保险公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的保障医疗费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向受益人给付医疗保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

其他途径获得补偿的金额包含：从本合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。