一、医院范围

如无特别约定,本主险合同中所涉及的医院均指在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部，如果被保险人在本主险合同约定的医院范围外接受诊疗，尤其是在私立医院，公立医院特需部、vip部、国际部或国际医疗中心接受诊疗的，对于因此产生的所有医疗费用保险公司将不承担保险责任。

二、一般医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，保险公司依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金：

1、住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院内发生的合理且必要的住院医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，保险公司仍然按照约定的方法计算并给付一般医疗保险金。

2、特殊门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（4）门诊手术费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

3、住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的特殊门诊医疗费用。

三、恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经确诊初次发生恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度赔付限额后，保险公司依照下列约定在恶性肿瘤医疗保险金赔付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金：

1、恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，保险公司仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

2、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

3、恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，因为恶性肿瘤而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用。

四、医疗保险金计算方法

在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后门诊急诊治疗的，对于在本主险合同约定的医院进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金：一次就诊应当给付的医疗保险金 = （被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*赔付比例说明：

（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括特殊门诊或一般门诊急诊）。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间。

一次门诊指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室的就诊。

（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；

（3）年免赔额：指一个保单年度内须先由被保险人自行承担的医疗费用金额。

年免赔额余额：指本保单年度内经本次理赔的“医疗费用的有效金额”抵扣剩余的免赔额。被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿不能用于抵减免赔额，从其他途径获得的费用补偿可以用于抵减免赔额。

（4）赔付比例：如投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为 60%；其他情况下，该赔付比例为 100%。

（5）最高给付金额：被保险人无论一次或多次在医院进行治疗，保险公司累计给付的一般医疗保险金不超过一般医疗保险金的年度赔付限额。

当一般医疗保险金的给付达到年度赔付限额时，一般医疗保险责任终止；如被保险人继续对其等待期后经确诊初次发生的恶性肿瘤进行治疗，保险公司给付恶性肿瘤医疗保险金，且保险公司累计给付的恶性肿瘤医疗保险金不超过恶性肿瘤医疗保险金的年度赔付限额。

（6）补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险公司将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

五、恶性肿瘤津贴保险金

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤的，保险公司按照恶性肿瘤津贴保险金额给付恶性肿瘤津贴保险金，本项保险责任终止。

无论被保险人在一个保单年度或多个保单年度、初次发生一种或多种恶性肿瘤，恶性肿瘤津贴保险金给付仅限一次。住院就医安排费用保险金在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，经过向保险公司申请并审核通过后，保险公司将安排被保险人在保险公司指定范围内的医院住院治疗。由此产生相关医疗服务费用，保险公司将在本项保险责任限额范围内承担住院就医安排费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额亦不包括任何被保险人住院治疗的医院所收取的费用。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次住院就医安排费用保险金。住院就医安排费用保险金将由保险公司直接支付给提供就医安排服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

六、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金

在本主险合同保险期间内且等待期满后，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患或疑似恶性肿瘤的，经过向保险公司的申请，可获取中国大陆境内三级甲等医院副主任医师以上医疗专家根据被保险人提供的书面医疗检查报告作出的独立第三方诊疗意见。由此产生的专家诊疗费用，保险公司在本项保险责任限额范围内承担恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。

恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金将由保险公司直接支付给提供专家诊断意见的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

七、恶性肿瘤豁免保险费

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤，如在该保证续保期间内，您继续续保的，保险公司免予收取该保证续保期间内剩余各保单年度的保险费。该保证续保期间结束后，保险公司不再承担豁免保险费的责任，本项保险责任终止。

保险公司仅对被保险人初次发生的一种恶性肿瘤承担豁免保险费的责任。