一、一般医疗保险金

若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在保险公司指定医疗机构普通部(不包括特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗部、VIP部、干部病房，下同)接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险公司按保险条款“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：

（1）住院医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部普通病房(包括重症监护病房)住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

（2）门诊手术医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

（3）住院前后门(急)诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部住院治疗前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在保险公司指定医疗机构普通部接受门(急)诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门(急)诊医疗费用。

保险公司一次或多次累计给付的一般医疗保险金以合同基本保险金额为限。

二、特定疾病医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生合同约定的特定疾病(无论一种或多种，下同)，在保险公司指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险公司按保险条款“保险金计算方法”计算并给付特定疾病医疗保险金：

（1）住院医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部普通病房(包括重症监护病房)住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

（2）门诊手术医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

（3）住院前后门(急)诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部住院治疗前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在保险公司指定医疗机构普通部接受门(急)诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门(急)诊医疗费用。

保险公司一次或多次累计给付的特定疾病医疗保险金以合同基本保险金额的2倍为限。

三、重大疾病医疗保险金(计划一)

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病(无论一种或多种，下同)在保险公司指定医疗机构普通部接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生保险条款“重大疾病的定义”中约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险公司按保险条款“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：

（1）住院医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部普通病房(包括重症监护病房)住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

（2）门诊手术医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

（3）特殊门诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

（4）住院前后门(急)诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构普通部住院治疗前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在保险公司指定医疗机构普通部接受门(急)诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门(急)诊医疗费用。

（5）质子重离子医疗费用

指被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“重大疾病的定义”中约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。

若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，保险公司对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

四、重大疾病医疗保险金(计划二)

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病(无论一种或多种，下同)在保险公司指定医疗机构接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生保险条款“重大疾病的定义”中约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险公司按保险条款“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：

（1）住院医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

本计划床位费的分项给付限额以每天1500元为限。

（2）门诊手术医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

（3）特殊门诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

（4）住院前后门(急)诊医疗费用

指被保险人在保险公司指定医疗机构住院治疗前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在保险公司指定医疗机构接受门(急)诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门(急)诊医疗费用。

（5）质子重离子医疗费用

指被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“重大疾病的定义”中约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。

若被保险人实际未接受质子重离子放射治疗的，保险公司对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

保险公司一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以合同基本保险金额的4倍为限。

在任何情况下，对于同一保险事故，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金和重大疾病医疗保险金任意两项或数项不可兼得，即若保险公司给付其中任何一项保险金，则其他两项保险金均不再给付。

五、重症监护津贴保险金

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在保险公司指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，保险公司按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金。

保险公司一次或多次累计给付的重症监护津贴保险金的给付天数以30日为限。

六、保险金计算方法

各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：

（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：

①申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。

②申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×60%。

对于被保险人在上海市质子重离子医院发生的质子重离子医疗费用，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。

（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：

应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。

七、免赔额

合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。

被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在1年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。

除另有约定外，合同的免赔额为人民币1万元。

八、费用补偿原则

合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从任何其他途径(包括公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、工作单位、保险公司在内的任何商业保险机构等)获得补偿的，保险公司将按“保险金计算方法”的约定计算并在各项责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。