必选责任

基本医疗补充保险金

被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院4就诊所发生的符合投保地基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之上、统筹基金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，在扣除被保险人从基本医疗保险或其他途径获得的补偿后，按合同约定的该项责任的给付比例给付基本医疗补充保险金。

可选责任

（1）小额医疗补充保险金

被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院就诊所发生的符合投保地统筹基金支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，按合同约定的该项责任的免赔额和给付比例给付小额医疗补充保险金。

（2）大额医疗补充保险金

被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院就诊所发生的符合投保地统筹基金支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金费用限额之上、大额医疗费用互助资金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，在扣除被保险人从基本医疗保险或其他途径获得的补偿后，按合同约定的该项责任的给付比例给付大额医疗补充保险金。

（3）超高额医疗补充保险金

被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院就诊所发生的符合投保地统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过大额医疗费用互助资金费用限额，本公司对于大额医疗费用互助资金费用限额之上的医疗费用，按合同约定的该项责任的给付比例和基本保险金额给付超高额医疗补充保险金。

（4）大额门急诊补充保险金

对于已经建立起社会医疗大额门急诊互助资金的地区，被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院就诊所发生的符合投保地大额门急诊互助资金支付范围的门急诊医疗费用，本公司对于大额门急诊互助资金起付标准之上、大额门急诊互助资金费用限额之下的门急诊医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，在扣除被保险人从基本医疗保险或其他途径获得的补偿后，按合同约定的该项责任的给付比例给付大额门急诊补充保险金。

（5）小额门急诊补充保险金

对于已经建立起社会医疗大额门急诊互助资金的地区，被保险人到投保地基本医疗保险经办机构指定或认可的医院就诊所发生的符合投保地大额门急诊互助资金支付范围的门急诊医疗费用，本公司对于大额门急诊互助资金起付标准之下的医疗费用，按合同约定的该项责任的免赔额和给付比例给付小额门急诊补充保险金。

被保险人因患有列入投保地统筹基金支付范围的“门诊特殊病”所发生的门急诊医疗费用，不在可选责任第（4）、（5）款保险责任范围之内。

投保人选择可选责任的，可选择部分或全部可选责任，但须符合本公司关于承保方面的要求。

投保人选择的可选责任将在本主险合同中载明。