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在本合同有效期内,保险公司承担如下保险责任:
1、恶性肿瘤及原位癌医疗保险金
被保险人于等待期后经保险公司认可的医院确诊初次患有本合同约定的恶性肿瘤或原位癌,对于确诊前后被保险人在保险公司认可的医院实际发生的、与确诊或治疗该疾病相关的、合理且必要的恶性肿瘤及原位癌医疗费用,保险公司在扣除被保险人从社会基本医疗保险、公费医疗途径已获得的恶性肿瘤及原位癌医疗费用补偿后,按照本合同恶性肿瘤及原位癌医疗保险金的给付比例约定给付恶性肿瘤及原位癌医疗保险金。
其中,恶性肿瘤及原位癌医疗费用包括:
(一)确诊费用
被保险人恶性肿瘤或原位癌确诊前 30 日内发生的确诊费用。
(二)住院医疗费用
被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用。
(三)特殊门诊医疗费用
被保险人进行恶性肿瘤门诊治疗期间发生的特殊门诊医疗费用,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的医疗费用。
(四)住院前后门急诊医疗费用
被保险人住院前和出院后各 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而发生的住院前后门急诊医疗费用,但不包括确诊费用和特殊门诊医疗费用。
2、恶性肿瘤质子重离子医疗保险金
被保险人于等待期后经保险公司认可的医院确诊初次患有本合同约定的恶性肿瘤,对于被保险人在保险公司指定的质子重离子医疗机构14接受质子重离子放射治疗,实际发生的、与治疗该疾病相关的、合理且必要的恶性肿瘤质子重离子医疗费用,保险公司在扣除被保险人从社会基本医疗保险、公费医疗途径已获得的恶性肿瘤质子重离子医疗费用补偿后,按照本合同恶性肿瘤质子重离子医疗保险金的给付比例约定给付恶性肿瘤质子重离子医疗保险金。
其中,恶性肿瘤质子重离子医疗费用包括:
(一)住院医疗费用
被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用。
(二)住院前后门急诊医疗费用
被保险人住院前和出院后各 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而发生的住院前后门急诊医疗费用。
3、特定手术医疗保险金
被保险人于等待期后在保险公司认可的医院接受本合同约定的特定手术,对于被保险人因接受该特定手术而实际发生的、与该特定手术相关的、合理且必要的特定手术医疗费用,保险公司在扣除被保险人从社会基本医疗保险、公费医疗途径已获得的特定手术医疗费用补偿后,按照本合同特定手术医疗保险金的给付比例约定给付特定手术医疗保险金。
其中,特定手术医疗费用包括:
(一)特定手术住院医疗费用
被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用。
(二)特定手术特殊门诊医疗费用
被保险人接受器官移植后的门诊抗排异治疗而发生的特殊门诊医疗费用。
(三)特定手术住院前后门急诊医疗费用
被保险人住院前和出院后各 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而发生的住院前后门急诊医疗费用,但不包括特定手术特殊门诊医疗费用。
4、给付比例
被保险人接受保险责任范围内的每次医疗费用对应的给付比例按照以下方式确定:
若被保险人在保险期间内接受保险责任范围内的住院治疗,且本合同保险期间届满时治疗仍未结束,对于因该次住院治疗而产生的直至该届满之日起满 30 日止的住院医疗费用,保险公司仍视为该保险期间内发生的住院医疗费用,并在本合同约定的保险责任范围内承担保险责任。对于被保险人该次住院在本合同保险期间届满之日起 30 日后发生的各项医疗费用,保险公司不再承担保险责任。
在每个保险期间内,保险公司对恶性肿瘤及原位癌医疗保险金、恶性肿瘤质子重离子医疗保险金和特定手术医疗保险金的累计给付限额之和为本合同的保险金额。
5、补偿原则
保险公司在向受益人给付保险金时,若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径(包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得了补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与保险公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,保险公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金,即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。