（1）基本保险责任

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行住院治疗，发生符合当地城镇职工基本医疗保险管理办法(以下简称“管理办法”)中规定的当地城镇职工基本医疗保险统筹基金(以下简称“统筹基金”)规定范围的医疗费用的，对统筹基金起付线至统筹基金封顶线之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

（2）可选保险责任一

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定的统筹基金规定范围的医疗费用的，对统筹基金起付线以下的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

（3）可选保险责任二

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用的，对统筹基金封顶线至管理办法中规定的大额医疗费用互助资金最高支付限额之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

（4）可选保险责任三

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用，且发生的费用超过管理办法中规定的大额医疗费用互助资金最高支付限额的，对超过限额的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例，以与您约定的给付金额为限给付医疗费用保险金。

（5）可选保险责任四

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用的，对当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的起付线至门诊统筹最高支付限额之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

（6）可选保险责任五

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用的，对当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的起付线以下医疗费用的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

（7）可选保险责任六

被保险人在保险期间内在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用，且发生的费用超过当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的最高支付限额的，对超过限额的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例，以与您约定的给付金额为限给付医疗费用保险金。

若被保险人在保险期间内发生的上述自付部分的治疗费用已经从其他保障计划或其他渠道获得补偿，则我们仅对补偿后的剩余部分按本款各项保险责任中约定的方法承担保险责任。