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本合同所列每一项保险责任均为可选责任,在满足下列条件时,投保人可选择一项或多项保险责任投保:至少投保工伤意外身故保险金、工伤意外伤残保险金或一次性工伤意外伤残就业保险金责任中的一项。
投保人选择投保的保险责任在保险单上载明,本公司根据投保人的选择按照下列约定承担相应的保险责任:
(1)工伤意外身故保险金
在本合同保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,并按国家相关规定被认定为工伤,且自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害身故的,或虽然超过 180 日,但有证据表明身故与该意外伤害有直接因果关系的,本公司按照该被保险人的工伤意外身故保险金额给付工伤意外身故保险金,本公司对本合同项下该被保险人的所有保险责任终止。
(2)工伤意外伤残保险金
在本合同保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致伤残,并按国家相关规定被认定为工伤,且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构根据当时国家实施的职工工伤致残程度鉴定规定鉴定伤残程度为 1 至 10 级,本公司按“工伤意外伤残保险金给付比例表”中所列给付比例乘以本合同的工伤意外伤残保险金额给付工伤意外伤残保险金,如自该意外伤害发生之日起 180 日内治疗仍未结束,则按该意外伤害发生之日起第180 日的身体情况进行伤残评定。
被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上晋升一级,最高晋升至第 1 级。对于同一部位或同一性质的伤残,不适用以上晋级规则。
被保险人因本次意外伤害导致伤残合并前次意外伤害所致伤残或投保前已有的伤残,构成较严重伤残等级的,则按照较严重的伤残等级标准给付工伤意外伤残保险金,但必须扣除前次伤残已给付的工伤意外伤残保险金或投保前已有伤残所对应的工伤意外伤残保险金。
工伤意外伤残保险金以该被保险人的工伤意外伤残保险金额为限,单次或累计给付的工伤意外伤残保险金的总额达到该被保险人的工伤意外伤残保险金额时,本公司对本合同项下该被保险人的该项保险责任终止。
(3)一次性工伤意外伤残就业保险金
在本合同保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致伤残,并按国家相关规定被认定为工伤,且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构根据当时国家实施的职工工伤致残程度鉴定规定鉴定伤残程度为 5 至 10 级,并与投保人结束劳动关系的,本公司按“一次性工伤意外伤残就业保险金给付比例表”中所列给付比例乘以本合同的一次性工伤意外伤残就业保险金额给付一次性工伤意外伤残就业保险金,本公司对本合同项下该被保险人的该项保险责任终止。
被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上晋升一级,最高晋升至第 5 级。对于同一部位或同一性质的伤残,不适用以上晋级规则。
被保险人因本次意外伤害导致伤残合并投保前已有的伤残,构成较严重伤残等级的,则按照较严重的伤残等级标准给付一次性工伤意外伤残就业保险金,但必须扣除投保前已有伤残所对应的一次性工伤意外伤残就业保险金。
本公司对本合同项下该被保险人的一次性工伤意外伤残就业保险金以一次为限。
(4)工伤意外医疗保险金
在本合同保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,且自该意外伤害发生之日起 180 日内,因该意外伤害导致在医院进行门(急)诊治疗或住院治疗,且按国家相关规定被认定为工伤的,本公司按下列公式计算并给付工伤意外医疗保险金:
工伤意外医疗保险金=(该次治疗已支出的、合理且必要的医疗费用-工伤保险已报销的费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用 - 免赔额)× 给付比例免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单或批单上载明。
在本合同项下,工伤意外医疗保险金累计给付金额以本合同项下该被保险人的工伤意外医疗保险金额为限。单次或累计给付的工伤意外医疗保险金达到该被保险人的工伤意外医疗保险金额时,本合同项下该被保险人的本项保险责任终止。
(5)工伤意外住院津贴
在本合同保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,自该意外伤害发生之日起 180 日内,因该意外伤害导致在医院进行住院治疗,且按国家相关规定被认定为工伤,本公司按本合同约定的每日工伤意外住院津贴乘以实际住院天数给付工伤意外住院津贴。
被保险人因同一意外伤害及其并发症住院治疗的,每次住院的给付天数最高以 90 天为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗,前次出院与后次入院日期间隔未达 90 天,则后次住院视为前次住院的延续,两次住院视为同一次住院,合并给付天数最高不超过 90 天。
在本合同项下,本公司对本合同项下每一被保险人累计给付工伤意外住院津贴的天数以 180 天为限。