1、一般医疗保险金

若被保险人因本合同生效日起30日后发生的疾病(这30日称为保险责任等待期，续保时不受保险责任等待期的限制)或因遭受意外伤害经医院诊断必须接受治疗的，本公司依照下列约定给付一般医疗保险金：

（1）住院医疗费用

被保险人因等待期后发生的疾病或因遭受意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院费用，本公司按本合同约定的保险金计算方法给付住院医疗费用保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

（2）指定门诊医疗费用

被保险人因等待期后初次发病并经医院确诊罹患的疾病或因遭受意外伤害经医院诊断必须接受如下治疗的：

①门诊肾透析；

②门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗；

③器官移植后的门诊抗排异治疗；

④门诊手术。对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，本公司按本合同约定的保险金计算方法给付指定门诊医疗费用保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

其中，初次发病指被保险人出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

基本保险金额为150万元的被保险人的累计靶向治疗药物费用限制45万元以内。

（3）住院前后门急诊医疗费用

被保险人因等待期后发生的疾病或因遭受意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对被保险人住院治疗前后各7日内，因与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用(但不包括指定门诊医疗费用)，本公司按本合同约定的保险金计算方法，在本项保险金的给付限额内给付住院前后门急诊医疗费用保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

上述一般医疗保险金项下的各项责任的年度累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

本合同的年度保险金给付限额同本合同的基本保险金额。

2、未成年人特定疾病医疗保险金

在每一保单年度对应的保单生效日未满18周岁的被保险人在30天等待期后(续保或因意外导致的不受等待期的限制)经医院初次确诊罹患如下特定疾病的，本公司按合同约定一次性向保险金受益人给付未成年人特定疾病医疗保险金5万元，其中3万元占用本合同年度保险金给付限额，其余2万元为额外给付保险金，给付后本项保险责任终止。未成年人特定疾病医疗保险金的特定疾病范围如下：

（1）白血病(相当于Binet分期方案的A期程度的慢性淋巴细胞白血病除外);

（2）烧伤程度为III度、且III度烧伤面积达到全身体表面积(体表面积根据《中国新九分法》计算)的20%或20%以上的严重烧伤;

（3）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;

3、一般医疗保险金计算方法

在本合同有效期内，被保险人因等待期后发生的疾病或因遭受意外伤害经确诊需要住院治疗、指定门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，对于在其投保计划对应的医院范围内进行上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：

每一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额)×赔付比例说明：

①一次就诊指一次住院，或一次门诊(包括指定门诊或住院前后的门急诊)。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间。

被保险人成功续保时，若住院期间跨保险单周年日，则此次住院费用金额计入住院首日所属的保单年度。对于等待期后，本合同到期日前发生的且延续到本合同到期日后30日内的住院治疗，本公司仍然承担给付保险金的责任;对于本合同到期日后30日之后的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。

一次门诊指被保险人在一日内(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室的就诊。

②被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿

多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。

③年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。本合同的年免赔额为12000元。在社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入年免赔额;在其它商业保险(含本公司)、工作单位等已报销部分以及个人自付部分，只要符合本合同赔付条件的，均可以计入年免赔额。

免赔额余额是指前一次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣后剩余的免赔额。举例来说，如未就诊过，则免赔额余额为12000；如第一次就诊累计的“保险责任范围内的医疗费用”为10000，则针对第一次就诊理赔后免赔额余额为2000，第一次赔付为0；如第二次就诊累计的“保险责任范围内的医疗费用”为7000，则针对第二次就诊理赔后免赔额余额为0，第二次赔付为5000×赔付比例。

④当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时，本次赔付金额>0；

当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时，本次赔付金额=0。

⑤赔付比例：如被保险人以有社会医疗保险身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该赔付比例为70%；在其他情况下，该赔付比例为100%。

4、补偿原则

本合同中的一般医疗费用保险金责任(即住院医疗费用、住院前后门急诊医疗费用、指定门诊医疗费用)适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括但不限于社会医疗保险、农村合作医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，则本公司将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。