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必选责任
在本合同有效期内,被保险人在本合同约定的建筑工程中从事建筑施工或从事与该建筑工程相关的工作时发生意外伤害事故的,或者在约定的施工现场或施工企业指定的生活区域内发生意外伤害事故的,我们承担下列保险责任:
(1)意外身故保险金
如被保险人因该次意外伤害直接导致该被保险人自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)身故的,我们将按本合同约定的该被保险人名下的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,我们对该被保险人的保险责任终止。
但若该被保险人意外身故保险金给付之前本合同已有约定的意外伤残保险金给付,则我们按本合同约定的被保险人名下的意外伤害保险金额扣除已给付的第2.4.2条约定的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金,我们对该被保险人的保险责任终止。
(2)意外伤残保险金
本合同的意外伤残保险金分为意外伤残保险金 A 和意外伤残保险金 B 两种,投保人只能选择其中的一项保险责任,且投保后不得变更选项。
意外伤残保险金 A
如被保险人因该次意外伤害直接导致该被保险人自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)发生身体伤残,且其伤残属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的伤残条目,我们将依照“评定标准”对其伤残进行评定,并根据评定结果所确定的给付比例乘以本合同约定的该被保险人名下的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金 A。如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的,则按事故发生之日起第一百八十日时的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金 A。
如被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残时,我们首先对各处伤残程度分别进行评定,若几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;若两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,我们不采用“评定标准”两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
如被保险人因本次意外伤害事故所致的伤残,合并前次伤残可领“评定标准”所列更高等级的意外伤残保险金A,则按更高等级的意外伤残保险金A给付,但我们将扣除前次已给付的意外伤残保险金A(所合并的伤残中如有投保前已患或因责任免除事项所致“评定标准”所列的伤残,则该项对应的意外伤残保险金A应予扣除)。
意外伤残保险金 B
如被保险人因该次意外伤害直接导致该被保险人自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)发生身体伤残,且其伤残属于《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》中所列的伤残条目,我们将依照“致残等级”对其伤残进行评定,并根据评定结果所确定的给付比例乘以本合同约定的该被保险人名下的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金 B。
如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的,则按事故发生之日起第一百八十日时的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金 B。
对于同一器官或系统多处损伤,或一个以上器官不同部位同时受到损伤者,应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同,以重者定级;如果两项及以上等级相同,最多晋升一级。
在劳动能力鉴定过程中,工伤或职业病后出现合并症,其致残等级的评定以鉴定时实际的致残结局为依据。如受工伤损害的器官原有伤残或疾病史,即:单个或双器官(如双眼、四肢、肾脏)或系统损伤,本次鉴定时应检查本次伤情是否加重原有伤残,如若加重原有伤残,鉴定时按事实的致残结局为依据;若本次伤情轻于原有伤残,鉴定时则按本次伤情致残结局为依据。对原有伤残的处理适用于初次或再次鉴定,复查鉴定不适用于前述规则。
如被保险人因本次意外伤害事故所致的伤残,合并前次伤残可领“致残等级”所列更高等级的意外伤残保险金B,则按更高等级的意外伤残保险金B给付,但我们将扣除前次已给付的意外伤残保险金B(所合并的伤残中如有投保前已患或因责任免除事项所致“致残等级”所列的伤残,则该项对应的意外伤残保险金B应予扣除)。
我们对同一被保险人的意外伤残保险金A(或意外伤残保险金B)的累计给付金额以本合同约定的该被保险人名下的意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的意外伤残保险金A(或意外伤残保险金B)达到本合同约定的该被保险人名下的意外伤害保险金额时,我们对该被保险人的本项保险责任终止。
可选责任
在投保必选责任的基础上,投保人可为被保险人选择投保以下可选责任。
在本合同有效期内,被保险人在本合同约定的建筑工程中从事建筑施工或从事与该建筑工程相关的工作时发生意外伤害事故的,或者在约定的施工现场或施工企业指定的生活区域内发生意外伤害事故的,我们承担下列保险责任:
(1)意外伤害医疗保险金
如被保险人因该次意外伤害直接导致该被保险人在本公司指定或认可的医疗机构接受治疗,对该次意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)发生的属于本合同规定范围内的合理的医疗费用,我们将对该被保险人在治疗期间实际支出的合理的医疗费用在扣除该被保险人通过其他任何途径获得补偿后,按下列约定给付意外伤害医疗保险金:
如该被保险人本次就诊的医疗费用经过社会医疗保险或公费医疗结算的,则意外伤害医疗保险金 =(合理的医疗费用—免赔额)× 给付比例(如该被保险人本次就诊的医疗费用未经社会医疗保险或公费医疗结算的,则意外伤害医疗保险金 =(合理的医疗费用—免赔额)× 给付比例 × 90%该项责任的免赔额和给付比例由投保人在投保时与我们约定,并在保险单或批单上载明。本合同所指免赔额为次免赔额,指被保险人每次治疗发生的保险责任范围内的费用中,由该被保险人自行承担,本合同不予赔付的部分。
本合同保险期间内,对同一被保险人的意外伤害医疗保险金的累计给付金额达到本合同约定的该被保险人名下的意外伤害医疗保险金额时,我们对该被保险人的本项保险责任终止。
(2)意外住院津贴保险金
如被保险人因该次意外伤害直接导致该被保险人自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)在经本公司指定或认可的医疗机构诊断必须住院治疗,我们将按如下约定给付意外住院津贴保险金:
意外住院津贴保险金 = [实际住院天数 - 单次住院免赔天数] ×该被保险人名下的每日意外住院津贴金额本合同的单次住院免赔天数由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单或批单上载明。
我们对同一被保险人单次住院治疗的,意外住院津贴保险金给付天数最高可达九十日,多次住院治疗的,意外住院津贴保险金累计给付天数最高可达一百八十日,在每一保险期间内累计所承担的意外住院津贴保险金给付天数达到一百八十日时,我们对该被保险人的本项保险责任终止。