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本合同包含意外伤害保险责任、意外医疗保险责任、意外住院补贴保险责任和意外骨折补贴保险责任。
(1)意外伤害保险责任
在保险期间内,被保险人因遭受意外而身故或者残疾的,保险人按下列约定承担保险责任:
①意外身故保险责任
被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受该意外而下落不明,后经法院宣告死亡的,保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还,保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已给付的意外身故保险金,然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止;保险金申请人未在三十日内退还的,保险人有权追索。
被保险人身故或者被宣告死亡前,保险人根据本合同针对其已给付意外残疾保险金、意外医疗保险金的,意外身故保险金应当扣除已给付金额。
②意外残疾保险责任
被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)中所列残疾之一的,保险人按《比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的残疾程度仍未完全确定,保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。
被保险人因该意外而致《比例表》中一项以上残疾时,保险人给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,保险人仅给付其中给付比例最高一项的意外残疾保险金。
被保险人因该意外所致残疾,若合并该被保险人已有残疾且可领取《比例表》中所列较严重项目的残疾保险金,保险人按“该被保险人的意外伤害保险金额×(《比例表》中与现有残疾程度对应的给付比例-与已有残疾程度对应的给付比例)”给付意外残疾保险金。
保险人根据本合同针对被保险人给付的意外身故保险金、意外残疾保险金累计以其意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。
(3)意外医疗保险责任
在保险期间内,被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害,由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用(以下简称“每次意外合理医疗费用”),除本合同另有约定外,保险人按“每次意外合理医疗费用×100%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第五十日二十四时(以先发生者为准)止。
保险人根据本合同针对被保险人给付的意外医疗保险金累计以其意外医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外医疗保险责任终止。
(4)意外住院补贴保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的,除本合同另有约定外,保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担意外住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第五十日二十四时(以先发生者为准)止。
保险人根据本合同针对被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以五十日为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外住院补贴保险责任终止。
(5)意外骨折补贴保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而致本合同所附的《骨折部位及程度与给付日数表》(以下简称《骨折日数表》)中所列骨折之一的,保险人按《骨折日数表》)中与该骨折对应的给付日数和该被保险人的意外骨折日补贴金额的乘积给付意外骨折补贴保险金。
被保险人因该意外导致《骨折日数表》中一项以上骨折时,保险人仅给付较严重一项的意外骨折补贴保险金。若该意外导致肢体断离并永久完全丧失机能和此肢体上某一块或者多块骨骨折,保险人仅给付意外残疾保险金,不承担意外骨折补贴保险责任。
若同一块骨在保险期间内再次发生骨折,无论保险人前次针对这一块骨的骨折是否已给付保险金,保险人针对此次骨折不承担意外骨折补贴保险责任。
保险人根据本合同针对被保险人给付的意外骨折补贴保险金的日数累计以五十日为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外骨折补贴保险责任终止。