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同病不同赔?保险公司拒赔怎么办?

陈蓉     我要入驻

希财君留意到一则新闻,“男子检查出肠癌之后,两家理赔一家拒赔”的新闻,引起了大家的关注,这是同病不同赔呀?事实究竟是怎么样的?保险公司拒赔怎么办?本期希财君为大家共同扒一扒相关知识。

保险公司拒赔怎么办

保险公司拒赔怎么办?

1、案件还原:

陈先生(化名)投保了三家保险公司的重疾险,合同条款中对于“恶性肿瘤”的表述是一样的,且他罹患了癌症之后,两家公司给予了理赔款,另一家公司则任务不符合标准,拒赔,拒赔的理应是不构成赔偿条件,陈先生很生气,那么,保险公司拒赔后还能协商吗?我们接着往下看。

2、案件分析:

陈先生分别朝平安人寿、人保健康、和谐健康保险公司买了健康保险,平安与人保健康的是重疾险,而和谐健康买的防癌险。

陈先生罹患的是“神经内分泌瘤”,严格意义上来说,神经内分泌瘤属于肿瘤,但是如果被医生诊断为“恶性肿瘤”的话,是可以赔付的。

(1)按照2007年颁布的《重大疾病保险疾病定义使用规范》,神经内分泌瘤要符合ICD-10定义,因此它不属于恶性肿瘤;

(2)2010年重疾疾病相关的新标准ICD-O-3来看,神经内分泌瘤属于恶性肿瘤;

(3)2020年重疾新规还未公布,但是从《修订版》征求意见稿来看如果ICD-10和ICD-O-3标准不一致的时候,应该按照ICD-O-3来赔付,也就是说神经内分泌瘤属于恶性肿瘤。

3、后续处理?

对于陈先生的拒赔案件来看,保险公司拒赔怎么办?

从示例来看,平安人寿和人保健康理赔诊断是“直肠癌G1期”,比较人性化。

但是和谐健康公司给出的是“虽达到浸润,但表述中没有“破坏周围细胞”的字样”非常苛刻,扣字眼。陈先生不用直接找保险公司,直接找保监会提起诉讼。

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